Farmaceuten gebruikten een vierstappenplan om goed verkopende geneesmiddelen
te maken die hele leefgemeenschappen de das omdeden.

De gevolgen van deze pillenslikkerij zijn desastreus. Hele leefgemeenschappen in de VS dreigen eraan onderdoor te gaan. De Amerikaanse overheid schat dat verslaving aan opioïden het land nu al bijna één biljoen euro heeft gekost aan verloren productiecapaciteit. Economen ramen dat daardoor 20 procent van de mannelijke beroepsbevolking niet deelneemt aan de arbeidsmarkt. Met andere woorden: een op de vijf mannen is als gevolg van een verslaving aan opioïden niet in staat om te werken. In West-Virginia is de situatie echt zorgelijk, vooral in plaatsen nabij Williamson. In het naburige Huntington

 lijdt 10 procent van de baby’s bij de geboorte al aan afkickverschijnselen.

Er zijn meer dan genoeg regels en voorzorgsmaatregelen. Hoe kon het dan toch gebeuren dat mensen zo massaal aan de zware pijnstillers gingen? Volgens onderzoeker Chris McGreal heeft een combinatie van vier factoren deze ellende veroorzaaakt.

In zijn boek American Overdose (Public Affairs, 2018) beschrijft hij hoe het allemaal begon. Farmaceuten zoals Purdue Pharma, het bedrijf dat de bestseller oxycodon maakt, kwamen met de bewering dat chronische pijn een volksziekte was geworden, die zij …

… konden behandelen met niet-verslavende opioïden die patiënten langdurig konden innemen.
Deze dubieuze ‘feiten’ moesten natuurlijk wel wetenschappelijk onderbouwd worden. Daarom haalden de farmaceuten onderzoekers en academici binnen om te ‘bewijzen’ dat hun beweringen inderdaad klopten. Dat deden ze door uitgebreid onderzoek te doen. Met de resultaten van dat onderzoek in de hand keurden regelgevende instanties zoals de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) een hele reeks opioïden domweg goed als zijnde veilig, niet-verslavend en werkzaam.

En toen het licht eenmaal op groen stond, hadden ook artsen nog nauwelijks bedenkingen. Ze schreven de opioïden gewoon voor. En als ze al twijfels hadden, dan werden die weggemasseerd door financiële tegemoetkomingen en andere voordeeltjes, zoals computers en vakanties die vermomd werden als belangrijke bijeenkomsten. Op kosten van de farmaceuten.

Zo gaat het vaak in de wereld van de opioïden. Dat is de manier waarop grote geneesmiddelen producenten veel nieuwe medicijnen op de markt brengen. En iedereen, ook de patiënten, wordt wijsgemaakt dat ze hun producten echt nodig hebben.

Williamson is een Amerikaans stadje in West-Virginia met zo’n 2800 inwoners. Een doodgewoon stadje, waar bijna nooit iets gebeurt wat de krant haalt. Totdat het in opspraak kwam vanwege het veelvuldige gebruik van opioïden: zware, morfineachtige pijnstillers. In de VS neemt het gebruik daarvan inmiddels epidemische vormen aan. Alleen al in Williamson gaven twee apotheken maar liefst 21 miljoen pillen uit. Niet voor niets wordt het stadje ook wel ‘Pilliamson’ genoemd.

Fase 4: Zorg dat artsen het voorschrijven

Het ‘bewijs’ is er, het geneesmiddel is misschien al goedgekeurd, maar soms hebben artsen toch een zetje in de goede richting nodig om het middel voor te gaan schrijven.

ProPublica, dat onafhankelijke journalistiek bedrijft zonder winstoogmerk, schat dat farmaceuten tussen 2013 en 2016 zo’n 8 miljard euro aan artsen in de VS hebben uitbetaald om ze over te halen hun geneesmiddelen voor te schrijven en hun apparatuur te gebruiken. Het hoogste bedrag (ruim 51 miljoen euro) ging naar een orthopedisch chirurg, en een internist kreeg 3623 afzonderlijke betalingen.9

Maar niet alleen in de VS worden er douceurtjes voor het voorschrijven van medicijnen betaald. In het Verenigd Koninkrijk betaalden farmaceuten in één jaar 134 miljoen euro aan artsen als prikkel om hun geneesmiddelen voor te schrijven. Sommige medici incasseerden maar liefst 115.000 euro, zo onthulde registratiekantoor Disclosure UK.

Farmaceuten gaven gemiddeld 4,6 miljoen euro van hun marketingbudget uit aan lokkertjes: dat is 19 keer zoveel als aan onderzoek en ontwikkeling.

Door de publieke onrust over het te vaak voorschrijven van opioïden, geven farmaceuten tegenwoordig wel minder geld uit aan lokkertjes voor artsen. Maar dat is dus weleens anders geweest. Uit een analyse van CNN en de Harvard Universiteit bleek dat er tussen 2014 en 2015 honderden artsen in de VS beloningen van zes cijfers ontvingen voor het voorschrijven van zware pijnstillers, en nog eens duizenden kregen minimaal 22.000 euro voor hun inspanningen.

Het meest zorgelijke vinden de onderzoekers dat hoe vaker artsen opioïden voorschreven, hoe hoger de beloning was. ‘Ik weet niet of het geld de oorzaak van al dat voorschrijven is, of dat ze meer geld krijgen omdat ze vaker opioïden voorschrijven. Maar het kan hoe dan ook een vicieuze cirkel worden,’ aldus onderzoeker Michael Barnett van de Harvard T.H. Chan School of Public Health.10

Als laatste laten we Willis Duncan aan het woord. Chris McGreal deed onderzoek naar opioïden en interviewde hem. Ondanks dat Willis' zoon en zijn vrouw zijn overleden aan de gevolgen van een verslaving aan zware pijnstillers, moest hij toegeven dat hij nog steeds niet in staat was om ermee te stoppen. Tegen McGreal zei hij: ‘Ze werkten allemaal samen: de artsen, de apotheken. Het kon ze geen donder schelen.’

En zo is het. Het gaat hier om geschaad vertrouwen. Geld en winst zijn belangrijker dan mensenlevens.

Bryan Hubbard

Fase 1: Verzin het probleem

De farmaceuten begonnen ermee te beweren dat chronische pijn een volksziekte was, die effectief en veilig met opioïden te behandelen is.

Deze tactiek heet in Amerika ‘condition branding’: het in de markt zetten van een ziekte. Daarbij wordt de omvang van de kwaal overdreven – of zelfs verzonnen – om maar een medicijn te kunnen verkopen dat al op de plank ligt of in de ontwikkelingsfase is.

Hoeksteen van de tactiek is het organiseren van bijscholingscursussen. Daarmee bevordert het bedrijf de ‘inburgering’ van een ziekte bij artsen, zodat ze ontvankelijk zijn voor de oplossing van het ‘probleem’. Wetenschappers van de Universiteit van Californië in San Diego deden onderzoek naar zo’n veronderstelde aandoening: hypoactive sexual desire disorder (HSDD) bij vrouwen. HSDD was onderwerp geweest van veertien (door de bedrijfstak betaalde) bijscholingsdagen voorafgaand aan de introductie van een geneesmiddel met de werkzame stof flibanserin (Addyi), dat het probleem zou kunnen oplossen.1 In Nederland is dit middel overigens niet op de markt gebracht.

De cursussen benadrukten dat het probleem vaak voorkomt én vaak niet herkend wordt. Vrouwen merken meestal niet eens dat ze het hebben, terwijl artsen de aandoening met behulp van een vragenlijst gemakkelijk kunnen vaststellen. Zo maakten ze de markt rijp voor het product, dat werd aangekondigd als een oplossing voor verminderde zin in seks bij vrouwen. Maar het probleem bestaat helemaal niet, zoals de onderzoekers ook al aangaven. ‘Er is helemaal geen wetenschappelijk vastgestelde standaard voor seksuele activiteit, gevoelens of lust, en er is geen enkel bewijs dat HSDD een medische aandoening is,’ concluderen ze.

Ook mannen ontspringen de dans niet. Zij blijken te kunnen lijden aan een testosterontekort. Maar gelukkig heeft de farmaceutische industrie ook daar een oplossing voor. Een verhoging van het testosteronniveau verkleint het risico op hartkwalen en verbetert seksueel functioneren, spierslapte, de stemming en de cognitieve vermogens, zo beweren farmaceuten. Maar er is geen enkel bewijs dat hun testosteronsupplementen iets uitmaken.

Wetenschappers onder leiding van Adriane Fugh-Berman van de Georgetown Universiteit namen 156 gecontroleerde onderzoeken onder de loep, die de effecten onderzochten van een laag testosteronniveau en de voordelen van supplementen in vergelijking met een placebo. Resultaat: het probleem bestaat niet. De supplementen en geneesmiddelen waren dus een verspilling van tijd en geld.2

‘De marketing begint soms al zeven tot tien jaar voordat een medicijn op de markt komt. Omdat het in Amerika wettelijk niet is toegestaan om reclame te maken voor een geneesmiddel voordat het op de markt komt, vermarkten ze gewoon de aandoening,’ aldus Fugh-Berman. In Nederland is reclame voor receptgeneesmiddelen helemaal verboden.

Vooral bij psychiatrische aandoeningen valt voor de farmaceutische bedrijfstak veel te halen. Volgens de DSM-5, de ‘bijbel’ voor de psychiatrische beroepsgroep waarin alle psychische problemen staan die je met medicijnen kunt behandelen, lijden mensen die moeite hebben met het wegdoen van spullen mogelijk aan een ‘verzamelstoornis’. En ongezeglijke kinderen zouden weleens slachtoffer kunnen zijn van de ‘disruptieve stemmingsdysregulatiestoornis’. Toen de DSM voor het eerst uitkwam in 1952, stonden er veertien aandoeningen in die je met medicijnen kunt behandelen. In de nieuwste uitgave, uit 2013, zijn dat er 250.

Fase 2: Bewijs het maar

Als iedereen eenmaal gelooft dat de fictieve ziekte echt bestaat, is het vrij makkelijk om te bewijzen dat er ook een remedie is.

Toen Marcia Angell redacteur was van het New England Journal of Medicine schatte ze dat er met 70 procent van de medische onderzoeken geknoeid was. Later schreef ze daarover: ‘Het is moeilijk om veel geloof te hechten aan het klinisch onderzoek waarover geschreven wordt, of te vertrouwen op het oordeel van betrouwbare artsen of gezaghebbende medische richtlijnen.’3

Aangezien de meeste klinische onderzoeken betaald worden door de farmaceut wiens product beoordeeld wordt, zal het u niet verbazen dat de resultaten altijd positief zijn. Wetenschappers die 56 studies naar medicijnen voor artrose opnieuw bekeken, zagen dat deze allemaal tot een gunstige conclusie kwamen.4 Alle onderzoeken werden betaald door de producenten van de medicijnen waarover ze gingen.

Bij een ander onderzoek bleek dat studies die door een farmaceutisch bedrijf waren gefinancierd, vier keer zo vaak een gunstig resultaat opleverden. Richard Smith, voormalig redacteur van het British Medical Journal, merkte op: ‘Er zijn sterke aanwijzingen dat de farmaceutische bedrijven gewoon het resultaat krijgen dat ze willen.’5

Farmaceuten gebruiken vaak marketingbedrijven om onderzoeksresultaten een positieve draai te geven. Zo krijgen ze de lovende beoordeling die ze nodig hebben om regelgevers en artsen te overtuigen. Bovendien bestaan de inkomsten van medische tijdschriften voor de helft uit het herdrukken van onderzoeken die hun sponsors (farmaceuten) onder artsen kunnen verspreiden.6 Het opnieuw afdrukken van één enkele studie kan een tijdschrift bijna 1 miljoen euro aan inkomsten opleveren, zegt Smith.7 Zo heeft iedereen er baat bij... behalve de patiënt natuurlijk.

Fase 3: Krijg goedkeuring

Als er eenmaal voldoende bewijs is verzameld dat een geneesmiddel veilig en werkzaam is, kunnen regulerende instanties zoals de FDA met een gerust hart hun goedkeuring hechten aan het gebruik op de vrije markt. Maar er zit een sinister kantje aan het verhaal.

De FDA baseert haar beslissing op het oordeel van haar adviesorganen. De meeste leden van die adviesorganen – waarin deskundigen zitten hebben – hebben nauwe banden met de farmaceutische bedrijfstak. Dat doet onmiddellijk de alarmbellen rinkelen. Zijn ze dan wel onafhankelijk? Ze krijgen namelijk ook een financiële tegemoetkoming als ze het geneesmiddel door de procedure weten te loodsen.

Het tijdschrift Science deed hier onderzoek naar. Het ontdekte dat leden van adviesorganen geldbedragen van farmaceuten ontvingen tussen de 1000 en 10.000 euro, oplopend tot 1 miljoen. En er waren andere ‘speciale’ bedankjes, bijvoorbeeld het betalen van hotel- en vliegkosten, een vergoeding voor een advies en het financieren van verder onderzoek. ‘Je doet iets voor een bedrijf omdat je erop vertrouwt dat zij een keer iets voor je terugdoen. En dat doen ze ook,’ aldus medisch ethicus Carl Elliott van de Universiteit van Minnesota.8

Literatuur:

1 J Med Ethics, 2015; 41: 859-862

2 PLoS One, 2016; 11: e0162480

3 New York Review of Books, 15 januari 2009

4 Arch Intern Med, 1994; 154: 157-163

5 PLoS Med, 2005; 2: e138

6 PLoS Med, 2010; 7: e1000355

7 BMJ 2003; 326: 1202-1205

8 Science, 5 juli 2018

9 Dollars for Docs; https://projects.propublica.org/docdollars

10 CNN, 11 maart 2018

Sinds 1999 zijn zeker 400.000 Amerikanen overleden door een overdosis van zogeheten opioïden. Nog altijd kosten die elke dag zo’n 130 Amerikanen het leven. In veel gevallen raakten de slachtoffers verslaafd door het gebruik van voorgeschreven pijnstillers. Eenmaal afhankelijk van die middelen stapten ze over op illegaal verhandelde pillen, heroïne of het recent opgekomen, uiterst gevaarlijke fentanyl. Farmaceutische bedrijven wisten hoe verslavend hun middelen waren, maar bleven die agressief promoten, luidt het verwijt van de families van de slachtoffers. Verslavingsrisico’s wuifden de farmaceuten weg of ontkenden ze ronduit.

Vertegenwoordigers werden getraind om artsen zover te krijgen zoveel mogelijk zware pijnstillers voor te schrijven, ook nadat Purdue Pharma in 2007 op de vingers was getikt voor misleidende marketing voor het beruchte en zwaarverslavende oxycontin. Topmensen kregen een werkstraf en het bedrijf betaalde een gigaboete, maar Purdue en haar concurrenten bleven artsen op het hart drukken dat hun pillen belangrijke pijnbestrijders met beperkte verslavingsrisico’s waren.

Bij grote apothekers trok niemand aan de bel toen sommige regio’s werden overspoeld met pijnstillers. Tussen 2007 en 2012 werden bijvoorbeeld 780 miljoen pillen verspreid in West Virginia, een staat waar maar 1,8 miljoen mensen wonen. In het plaatsje Kermit, met 392 inwoners, kreeg één apotheek in twee jaar 9 miljoen pillen van de pijnstiller hydrocodone geleverd, achterhaalde de lokale krant Charleston Gazette-Mail .

Momenteel lopen er meer dan tweeduizend rechtszaken van staten, steden en gemeentes die proberen de farmaceutische industrie verantwoordelijk te houden voor alle gevolgen van de verslavingsepidemie, zoals bedrijven ook opdraaien voor milieuschade.

De farmaceutische bedrijven ontkennen hun aandeel en wijzen op de verantwoordelijkheid van artsen en de overheid. Ze werkten binnen de grenzen van toezichthouders, stellen ze. Sommige toezichthouders handhaafden de wet niet. De Amerikaanse instantie die geneesmiddelen beoordeelt, de FDA, had de pillen goedgekeurd, en het waren artsen die ze uiteindelijk aan patiënten voorschreven.

,,Er werd heel veel druk uitgeoefend op goedwillende dokters’’, werpt Andrew Kolodny tegen. De psychiater en hoogleraar trad in een eerdere rechtszaak op als getuige tegen wat hij de ‘pijnstillermaffia’ noemt. ,,Artsen hoorden van alle kanten dat je met de opioïden pijn hoorde te bestrijden, dat het risico op verslaving minimaal was, dat ze leden aan een fobie.’’

Tyler Bornstein uit Ohio was 18 jaar toen een sportblessure aan zijn rechter elleboog hem zo dwars zat dat hij twee keer geopereerd moest worden. Beide keren kreeg hij na afloop zware pijnstillers mee naar huis. Voordat hij of zijn ouders er erg in hadden, was hij eraan verslaafd. Vijf jaar later werd zijn lichaam gevonden op een braakliggend stuk grond in Akron. Tyler was een middel gaan gebruiken dat leek op de pillen die hij van de arts had gekregen: heroïne. Hij overleed op 23-jarige leeftijd aan een overdosis.

Vader Travis Bornstein had het verhaal van zijn zoon deze week willen vertellen in een rechtszaal in Cleveland, waar vier farmaceutische bedrijven voor de rechter zouden verschijnen vanwege de rol die ze speelden bij het overlijden van duizenden Amerikanen zoals Tyler. Twee lokale overheden in de regio waar Bornstein overleed, sleepten de firma’s voor de rechter vanwege alle schade die ze hebben aangericht met hun op opium gebaseerde pillen. ,,Ze wisten hoe verslavend ze waren’’, zegt Tylers moeder Shelly Bornstein. ,,Wij hadden in die tijd geen idee.’’

De rechtszaak ging niet door; de counties en de bedrijven troffen een schikking zonder dat de firma’s schuld erkennen. Fabrikant Teva en medicijndistributeurs AmerisourceBergen, Cardinal Health en McKesson betalen in totaal zo’n 260 miljoen dollar, geld dat de gemeentes hard nodig hebben om de verslavingscrisis te bestrijden. Ze zijn van plan er onder meer hulpverleners, behandelingen en nazorg van te betalen.

Het is tenminste iets, vinden de Bornsteins. Blijvende begeleiding had het leven van hun zoon kunnen redden, denken ze. Het gebrek aan goede, langdurige nazorg voor verslaafden is zo groot dat ze zelf een behandelcentrum zijn gestart. Travis Bornstein had tijdens afgeblazen zitting willen spreken als vertegenwoordiger van alle Amerikaanse families die geliefden zijn verloren aan een door farmaceuten gecreëerde verslavingsepidemie.

De details over de overredingstactieken van farmaceuten komen in Ohio niet naar buiten omdat met de schikking een rechtszaak van tafel is. Dat verontrust Kolodny. ,,Het is belangrijk voor het publiek om te weten wat er is gebeurd. Toen Amerikanen dankzij rechtszaken leerden hoe tabaksfabrikanten nicotinegehaltes manipuleerden en logen over verslaving, veranderde dat onze kijk op roken. En systemen die ons moeten beschermen tegen bedrijven die ons schaden met hun winstbejag hebben gefaald. Om dat probleem te kunnen oplossen, moeten de feiten op tafel.’’

Leverancier Johnson & Johnson werd door de rechtbank in de staat Oklahoma al wel veroordeeld tot een boete van 572 miljoen dollar. En Purdue Pharma schikte een reeks rechtszaken voor in totaal 10 tot 12 miljard dollar. Maar wat na een veroordeling blijft steken, is dat in veel gevallen bedrijven in een schikking minder betalen dan ze aan hun dubieuze handel hebben verdiend.

De familie die rijk werd van de handel in verslavende pijnstillers door Purdue Pharma, de Sacklers, is na de miljardenschikking bijvoorbeeld nog steeds schatrijk. ,,Ik zou niet willen spreken van moord, maar misschien wel van doodslag’’, zegt Kolodny. ,,Als je echt iets wilt veranderen, is strafrechtelijke vervolging van topmensen nodig.’’ Verschillende Democratische presidentskandidaten roepen daartoe op. ,,De Sacklers’’, vindt Congreslid Max Rose uit New York, ,,horen in de handboeien.’’

Regina LaBelle, in de regering van de vorige president Barack Obama verantwoordelijk voor bestrijding van de verslavingscrisis, zet er vraagtekens bij. ,,Mijn prioriteit is voorkomen dat dit nog eens gebeurt, en een systeem opzetten om mensen te behandelen. Ik wil niet dat een strafzaak daarvan afleidt.’’

Shelly Bornstein heeft diezelfde focus. Ze is blij dat dankzij de schikking geld beschikbaar komt voor betere verslavingsbehandelingen die haar zoon zo hard nodig had. Maar echt verheugd is ze niet. ,,Geen enkel geldbedrag kan alle verloren levens vervangen.’’